参赛者（个人、团队名称）

（团队参赛人员最多填写3人，不能以单位为主体申报）

任职单位

单位办公地址

单位负责人

单位负责人

联系电话

个人、团队

成员姓名

性别

年龄

学历

职称

身份证号码

联系方式

科技创新

事  迹

科技创新成果（获得专利）

成果获奖情况

（注明获奖时间、颁奖机构和奖项内容）

成果转化情况（产生的经济社会效益）

个人、团队

意见

（如无异议，请填写：所报材料真实无误，无虚假、伪造。自愿参赛。）                        

        签字：                年       月      日

推荐单位意见（任职单位、科技主管部门或园区管委会）

（如无异议，请填写：所报材料真实无误，无虚假、伪造。符合参赛条件，同意参赛。）          

（公  章）                 年      月      日